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「フォームに入力する時間がない」「パソコンが常に使える状態に無い」など、フォームをご利用いただけない場合はお電話でも受付しております。下記フリーダイヤルまでご連絡ください。
<注意事項>
●ご相談は全て無料です。
●相談後、必ずなにか商品購入をしなければいけないなどという事は決してございませんのでご安心ください。
●メールをいただいてから、遅くとも3日以内にをお返事いたします。
ただしご相談が混み合った場合、遅れる場合もございますのでご了承ください。
※個人情報の取り扱いについて
ご連絡頂きましたお客様の個人情報につきましては、厳重に管理を行っております。
法令等に基づき正規の手続きによって司法捜査機関による開示要求が行われた場合を除き、第三者に開示もしくは提供することは決してございません。
お電話での申し込み、またはご不明な点がございましたら
0120-25-8510
までお問い合わせください。
[通話料無料、受付時間:月〜土 10:00〜19:00(祝日/年末年始は除く)]
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ご希望の連絡方法
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現在の主な症状
※できるかぎり詳しくお書きください
治療歴
※症状が現れたのはいつ頃からか、現在まで服薬・通院・その他どのような治療をしているか、など分かる範囲でお書きください
現在服用している薬
※漢方薬、病院薬、市販薬、健康食品、特定保健用食品など、現在服用・摂取しているものをお書きください
病歴
※その他現在までに患った病気がある場合は、病名と時期をお書きください
アレルギー歴
※食品、薬、その他アレルギーをお持ちの場合・過去に経験のある場合は「原因」
身長
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体重
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体脂肪
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血圧(最高血圧)
mmHg
血圧(最低血圧)
mmHg
飲酒
週3日以上
週1回程度
ほとんど飲酒しない
睡眠
よく眠れる
寝つきが悪い
眠りが浅い
夢をよく見る
その他 お悩み・ご意見・ご要望など
症状や健康のこと、当店へのご意見など何でも自由にお書きください
ご来店されてのご祖相談を希望される方は、
以下の「ご来店希望日」、「ご来店希望時間」を
入力してください。
お返事をさせていただく際に、ご来店ご希望日時に
予約可能かどうかもお答えいたします。
ご来店希望日
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ご来店希望時間
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